| 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 | 没有 | 很少 | 有时 | 经常 | 总是 | 得分 |
| (根本不/从来没有) | (有一点/偶尔) | (有些/少数时间) | (相当/多数时间) | (非常/每天) | ||
| (1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重) [BMI指数=体重（kg）/身高2（m）] | 1 （BMI<24） | 2 （24≤BMI<25） | 3 （25≤BMI<26） | 4 （26≤BMI<28） | 5 （BMI≥28） | |
| (10)您眼睛干涩吗? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） | 1 (一年<2次) | 2 (一年感冒2-4次） | 3 （一年感冒5-6次） | 4 （一年8次以上） | 5 （几乎每月都感冒） | |
| (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? | 1 从来没有 | 2 一年1、2次 | 3 一年3、4次 | 4 一年5、6次 | 5 每次遇到上述原因都过敏 | |
| (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (21)您皮肤或口唇干吗? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚） | 1 （腹围<2000px，相当于2.4尺） | 2 (腹围80-2125px，2.4-2.55尺) | 3 (腹围86-2250px，2.56-2.7尺) | 4 (腹围91-2625px，2.71-3.15尺) | 5 (腹围>2625px或3.15尺) | |
| (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (31)您容易大便干燥吗? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 体质类型及对应条目 | 实际 得分 | 判定结果 | 条 件 | 判定 结果 |
| 气虚质（2）（3）（4）（14） | 0 | 否 | 各条目得分相加≥11分 | 是 |
| 阳虚质（11）（12）（13）（29） | 0 | 否 | ||
| 阴虚质（10）（21）（26）（31） | 0 | 否 | ||
| 痰湿质（9）（16）（28）（32） | 0 | 否 | 各条目得分相加9～10分 | 倾向是 |
| 湿热质（23）（25）（27）（30） | 0 | 否 | ||
| 血瘀质（19）（22）（24）（33） | 0 | 否 | ||
| 气郁质（5）（6）（7）（8） | 0 | 否 | 各条目得分相加≤8分 | 否 |
| 特禀质（15）（17）（18）（20） | 0 | 否 | ||
| 平和质（1）（2）（4）（5）（13） （其中，（2）（4）（5）（13）反向计分，即1→5，2→4，3→3，4→2，5→1） | 24 | 是 | 各条目得分相加≥17分，同时其他8种体质得分都＜8分 | 是 |
| 各条目得分相加≥17分，同时其他8种体质得分都＜10分 | 基本是 | |||
| 不满足上述条件者 | 否 |
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